Formular de Externare Pacient
Informații Pacient
Nume și prenume:
*
Istoric:
*
Ochi Drept (OD)
AVOD (Acuitate Vizuală):
PIOOD (Presiune Intraoculară (mmHg):
Sub tratament
Pleoapă OD:
Ochi Stâng (OS)
AVOS (Acuitate Vizuală):
PIOOS (Presiune Intraoculară) (mmHg):
Sub tratament
Pleoapă OS:
Examen Biomicroscopic
Completează aceleași informații la ambii ochi
Ambii Ochi (AO)
Conjunctivă:
Valoare diferită
Scleră:
Valoare diferită
Cornee:
Valoare diferită
Camera anterioară:
Valoare diferită
Iris:
Valoare diferită
Pupilă:
Valoare diferită
Cristalin:
Valoare diferită
Ochi Drept (OD)
Conjunctivă:
Scleră:
Cornee:
Camera anterioară:
Iris:
Pupilă:
Cristalin:
Ochi Stâng (OS)
Conjunctivă:
Scleră:
Cornee:
Camera anterioară:
Iris:
Pupilă:
Cristalin:
Examen Fund de Ochi
Completează aceleași informații la ambii ochi
Ambii Ochi (AO)
Nu se vizualizează
PNO (Papila Nervului Optic):
Valoare diferită
C/D (Raport Cap/Disc):
Valoare diferită
Emergența vaselor:
Valoare diferită
Calibru vase:
Valoare diferită
Macula:
Valoare diferită
Reflex foveolar:
Valoare diferită
Prezent
Absent
Altul (specificați)
Periferie:
Valoare diferită
Ochi Drept (OD)
Nu se vizualizează
Papila Nervului Optic:
C/D (Raport Cap/Disc):
Emergența vaselor:
Calibru vase:
Macula:
Reflex foveolar:
Prezent
Absent
Altul (specificați)
Periferie:
Ochi Stâng (OS)
Nu se vizualizează
Papila Nervului Optic:
C/D (Raport Cap/Disc):
Emergența vaselor:
Calibru vase:
Macula:
Reflex foveolar:
Prezent
Absent
Altul (specificați)
Periferie:
Examinări Suplimentare
OCT Efectuat
OCT Macular
Completează aceleași informații la ambii ochi
OCT Macular AO:
OCT Macular OD:
OCT Macular OS:
OCT de nerv optic
Completează aceleași informații la ambii ochi
OCT de nerv optic AO:
OCT de nerv optic OD:
OCT de nerv optic OS:
CV Efectuat (Câmp Vizual)
Completează aceleași informații la ambii ochi
Câmp Vizual AO:
Câmp Vizual OD:
Câmp Vizual OS:
Eco Efectuat
Completează aceleași informații la ambii ochi
Eco AO:
Eco OD:
Eco OS:
Gonioscopie efectuată
Completează aceleași informații la ambii ochi
Gonioscopie AO:
Gonioscopie OD:
Gonioscopie OS:
Informații Intervenție
Ochi operat:
Ochi Drept (OD)
Ochi Stâng (OS)
Ambii Ochi (AO)
Descriere procedură:
Ochi Drept (OD)
AVOD (Acuitate Vizuală):
PIOD (Presiune Intraoculară) (mmHg):
BMOD (Biomicroscop):
FOOD (Fund de Ochi):
Ochi Stâng (OS)
AVOS (Acuitate Vizuală):
PIOS (Presiune Intraoculară) (mmHg):
BMOS (Biomicroscop):
FOOS (Fund de Ochi):
Recomandări
Tratament:
Tropicamida
pic x
/ zi,
zile
Betabioptal
pic x
/ zi,
zile
Maxitrol
pic x
/ zi,
zile
Indocollyre
pic x
/ zi,
zile
Ketorolac
pic x
/ zi,
zile
Septozinc
pic x
/ zi,
zile
Dropsept
pic x
/ zi,
zile
Ducressa
pic x
/ zi,
zile
Trium
pic x
/ zi,
zile
Maxidex
pic x
/ zi,
zile
Edenorm
pic x
/ zi,
zile
Ededay
pic x
/ zi,
zile
Edenight
pic x
/ zi,
zile
Floxal
pic x
/ zi,
zile
L-optic
pic x
/ zi,
zile
Hylocomod
pic x
/ zi,
zile
Thealoz Duo
pic x
/ zi,
zile
Vigamox
pic x
/ zi,
zile
Virgan
pic x
/ zi,
zile
Lubristil
pic x
/ zi,
zile
Hylogel
pic x
/ zi,
zile
Corneregel
pic x
/ zi,
zile
Vitapos
pic x
/ zi,
zile
Tratament suplimentar:
pic x
/ zi,
zile
Adaugă tratament
Restricții:
Restricție poziție: Interzisă poziția cu fața în sus
Restricție zbor: Interzis zborul cu avionul până la control
Restricții generale: Evită manipularea zonei, vânt, praf, frig, efort fizic intens
Recomandare suplimentară:
Adaugă recomandare
Data și ora următorului control:
Generează Formular
Formular de Externare
Descarcă
Copiază în clipboard
Trimite e-mail
Print
Înapoi la Formular
Vă rugăm să completați toate câmpurile obligatorii marcate cu *
Înapoi sus
⇧
Generează
✔
Resetează
↻